Capitolo 3 – Gestione del dolore | WHO International Medical Guide for Ships

Introduzione

Il dolore è il risultato del modo in cui il cervello – e, di conseguenza, la mente o la coscienza – interpreta le informazioni su una sensazione proveniente dal corpo. Gli stimoli viaggiano attraverso le vie nervose del dolore fino al sistema nervoso centrale. La sensibilità e la percezione possono essere modificate da fattori psicologici e biologici: stress, ansia, infiammazione o stimolazione prolungata che può generare dolore da accumulo (wind‑up pain), ovvero dolore che amplifica sé stesso.

Tipologie di dolore

Si distinguono due categorie principali:

Dolore nocicettivo, causato da lesione o infiammazione dei tessuti;

Dolore neuropatico, dovuto a un’alterata funzione delle vie nervose del dolore in assenza di danno tissutale.

Dolore nocicettivo

Il dolore nocicettivo si suddivide in tre sottotipi: superficiale, profondo e viscerale.

**Tabella 3.1 – Caratteristiche dei diversi tipi di dolore**
Tipo di dolore	Origine	Descrizione	Localizzazione	Effetto del movimento	Dolorabilità	Sintomi associati
Nocicettivo superficiale	Cute, mucose (bocca, ano, uretra)	Acuto, urente, pungente	Ben definita, non si irradia	Nessun effetto	Marcata	Assenti
Nocicettivo profondo	Ossa, articolazioni, muscoli, legamenti, sierose (pleura, peritoneo)	Sordo, pulsante	Definita ma irradiabile	Aggravato dal movimento	Marcata	Talora nausea
Nocicettivo viscerale	Organi pieni o cavi	Crampiforme, diffuso	Poco definita, spesso irradiata	Può alleviarsi con posture	Assente o minima	Nausea, sudorazione
Neuropatico	Vie del dolore	Bruciante, trafittivo, tipo «spilli»	Limitata, non sempre irradiata	Indifferente	Assente	Iperalgesia a stimoli normali

Valutazione della gravità del dolore

Le differenze culturali e individuali non devono influire sulla valutazione: si considera sempre il dolore riferito dal paziente. Quando esistono più sedi dolorose, registrarle su un diagramma corporeo. Specificare se la valutazione si riferisce al dolore attuale, massimo o medio. Rilevare anche se il dolore è sopportabile o angosciante. Il dolore neuropatico è spesso difficile da descrivere. Nei bambini o nei pazienti di lingua straniera utilizzare la scala FACES (Fig. 3.1).

Scala FACES per valutazione del dolore nei bambini — **Fig. 3.1 – Scala del dolore FACES** (da Hockenberry MJ et al., Wong’s Essentials of Pediatric Nursing, 7ª ed., Mosby 2005: 1259)

Gestione generale

Elaborare un piano personalizzato di trattamento che comprenda terapie farmacologiche e non:

Calore locale – riduce il dolore infiammatorio;

Ghiaccio – entro 48 h dalla lesione, 10 min ogni 2 h, mai direttamente sulla pelle; fasciare ed elevare il segmento.

Somministrare analgesici «a orario» evitando che il dolore si riacutizzi prima della dose successiva.

Scelta dell’analgesico

Gli analgesici disponibili a bordo, in ordine di potenza crescente, sono: Aspirina®, Paracetamolo, Ibuprofene, Tramadolo, Morfina.

La scelta dipende da:

Gravità del dolore (vedi Fig. 3.1);
Equilibrio tra sollievo ed effetti indesiderati; una lieve sedazione può essere accettabile;
Presenza di infiammazione → preferire ibuprofene; il paracetamolo non è antiflogistico;
Durata stimata del dolore acuto (2–3 giorni per fratture maggiori);
Capacità di deglutire farmaci → se assente, usare solo morfina iniettabile;
Controindicazioni: ulcera (→ no Aspirina/Ibuprofene); chirurgia prevista (→ no Aspirina); assunzione di antidepressivi (→ no Tramadolo).

Analgesia efficace: riduzione minima di due livelli nella scala del dolore riferita.

Analgesia in situazioni specifiche

Bambini

Applicare gli stessi principi degli adulti. Il dolore pediatrico è spesso sottovalutato. Somministrare morfina se indicata per la stessa condizione in un adulto. Dosi calcolate sul peso (vedi Tab. 3.2). Non usare Aspirina® sotto i 18 anni.

Donne in gravidanza

La morfina può essere somministrata; tuttavia, se vicino al parto, esiste rischio di depressione respiratoria neonatale. Trattamento del neonato: naloxone 0,01 mg/kg S.C. (preparazione: 0,4 mg = 1 ml → aggiungere 3 ml acqua; 1 ml = 0,1 mg; dose ≈ 0,3 ml).

Tramadolo: controindicato in gravidanza. Ibuprofene: ammesso solo per uso breve od occasionale, anche durante l’allattamento.

Pazienti dipendenti da oppioidi

Questi pazienti possono necessitare di dosi molto alte per tolleranza. Non iniziare con alte dosi: usare la titolazione endovenosa (5 mg EV + incrementi da 5 mg ogni 10 min). Dopo aver raggiunto il controllo del dolore, la stessa dose totale può essere somministrata ogni 3–4 ore EV o IM. Se non è possibile titolare, iniziare alla dose IM più alta dell’intervallo (vedi Tab. 3.2) e richiedere consulenza medica.

Errori da evitare

Non ritardare la somministrazione di analgesici mentre si formula la diagnosi.
Non iniziare con analgesici deboli in dolore grave.
Somministrare dosi piene; se inefficaci dopo due dosi passare a Tramadolo o Morfina.
Non ridurre la dose raccomandata salvo eccessiva sedazione.
Non prolungare gli intervalli tra le dosi.
Non attendere che il dolore torni severo prima di ridare l’analgesico.

Uso dei singoli analgesici

Paracetamolo

Prima scelta per dolore lieve e febbre.
Dose: 500 mg × 2 ogni 6 h, max 4 g/die.
Agisce entro 20 minuti.

Sovradosaggio (≥10–15 g) → danno epatico fatale.

Acido acetilsalicilico (Aspirina®)

Dolore lieve‑moderato (cefalea, mialgie, dismenorrea).
Dose: 600–1000 mg ogni 4 h.

Effetti collaterali: gastrite, reazioni cutanee, aumento tempo di sanguinamento.

Evitare in ulcera, diatesi emorragica e <18 anni.

Ibuprofene

FANS ben tollerato; riduce dolore e infiammazione.

Indicazioni: dolore muscoloscheletrico.
Dose: 800 mg 3–4 volte/die, max 3,2 g/die.
Effetto: 30–40 min dopo assunzione.

Effetti avversi: nausea, vomito, edema, nefrotossicità, allergie.
Controindicato in ulcera o nefropatia grave.

Tramadolo

Analgesico oppioide a basso potenziale d’abuso.
Usato nel dolore moderato; non indicato per dolore grave.
Dose: 100 mg ogni 8 h, max 400 mg/die.

Effetti: sonnolenza, miosi, depressione respiratoria, disturbi mentali lievi, minore stipsi.

Overdose → pericolosa depressione respiratoria; antagonismo con naloxone possibile ma può indurre convulsioni.

Controindicato in epilessia e uso di antidepressivi.

Morfina (fiale)

Analgesico oppioide principale per dolore intenso.

Controindicata in: coma (non oncologico), epatopatia o BPCO grave, epilessia, trauma cranico, intossicazione alcolica, asma, shock (Cap. 2).
Potenziata dai FANS come ibuprofene, non nei dolori viscerali.
Dolore grave a bordo → trattamento continuato 12–24 h con dosi ripetute.
Più efficace somministrando piccole dosi frequenti piuttosto che grandi sporadiche.
Tutti i sali (solfato, tartrato, cloridrato) hanno dose equivalente.

Vie di somministrazione, insorgenza ed effetto

Via	Insorgenza	Durata	Note
Orale	≈ 1 h	≈ 4 h	20 mg per os ≈ 10 mg IM; preferita se assunzione orale possibile
Endovenosa	Immediata	2–3 h	Titolazione rapida
Intramuscolare	10–15 min	2–3 h	Uso più comune
Sottocutanea	10–15 min	2–3 h	Per uso continuativo non urgente

Tabella 3.2 – Dosi iniziali di morfina (SC/IM)

Età (anni)	Dose (mg)	Frequenza
< 16	0,05–0,1 mg/kg	Ogni 4 h
16–39	7,5–12,5	Ogni 2 h
40–59	5–10	Ogni 2 h
60–69	2,5–7,5	Ogni 2 h
> 69	2,5–5	Ogni 2–3 h

Pazienti di corporatura media: iniziare con il limite inferiore; di grande corporatura o tolleranti: con il superiore.

Titolazione endovenosa

Somministrare 5 mg EV, aggiungendo 5 mg ogni 10 min fino a controllo del dolore. Somministrare poi la dose totale ogni 3–4 h per via EV o IM.

Valutazione dell’efficacia (sedazione)

**Tabella 3.3 – Scala di sedazione (ad es. Australian Medicines Handbook, 2006)**
Punteggio	Descrizione	Azione
0	Vigile	–
S	Sonno fisiologico	–
1	Sonnolenza occasionale, facile da svegliare	Obiettivo ideale
2	Sonnolenza costante (ma risvegliabile)	Ridurre dose del 25 %
3	Sedazione profonda, difficile da risvegliare	Sospendere dose successiva, poi –50 %

Effetti indesiderati

Depressione respiratoria – il più pericoloso; correlato al grado di sedazione, non alla frequenza respiratoria.

Stipsi – inevitabile con uso prolungato; consigliare liquidi e fibre; aggiungere lassativo / ammorbidente.

Vomito – comune alla prima dose; trattare se necessario con ondansetron 4 mg per os una tantum.

Appendice – Tabelle e rinvii incrociati

Rinvio	Descrizione o contenuto
Fig. 3.1	Scala FACES per valutazione del dolore nei bambini
Tab. 3.1	Caratteristiche dei diversi tipi di dolore
Tab. 3.2	Dosi iniziali di morfina SC/IM
Tab. 3.3	Scala di sedazione per morfina
Cap. 2	Shock
Cap. 6	Lesioni osse, articolari e muscolari
Cap. 16	Malattie gastrointestinali ed epatiche
Cap. 22	Tabacco, alcol e uso di droghe
Cap. 33	Deposito farmaceutico della nave