Capitolo 4 – Lesioni alla testa

Nota anatomica

Il cervello è circondato e protetto da tre strati fibrosi (meningi):

• la dura madre, strato fibroso resistente che forma il rivestimento interno del cranio;
• l’aracnoide, membrana più sottile;
• la pia madre, sottile membrana aderente direttamente al cervello.

Tra aracnoide e pia madre si trova il liquido subaracnoideo (liquido cerebrospinale), che ammortizza i movimenti del cervello.

Nota generale sulle lesioni craniche

• Un colpo su un lato della testa fa muovere il cervello, che urta prima la parete interna del cranio dallo stesso lato e poi quella opposta: un singolo impatto può quindi provocare danni in più aree cerebrali.
• Movimenti differenziali tra regioni cerebrali (soprattutto tra porzioni superiori più mobili e inferiori più fisse) generano uno stress di taglio sulle fibre nervose.
• Una frattura cranica può lacerare i vasi che corrono fra dura madre e cranio, causando un ematoma epidurale che richiede spesso intervento chirurgico urgente.
• Altre volte si lacerano le vene a ponte tra superficie cerebrale e dura madre, con formazione di ematoma sottodurale, spesso associato a grave danno cerebrale.
• Aumento del volume cerebrale per edema o emorragia intracranica ↑ pressione intracranica:
  • se la pressione supera la soglia critica, il cervello viene spinto verso il basso nel forame magno, comprimendo il tronco encefalico → possibile arresto respiratorio e morte;
  • la risposta fisiologica è l’aumento della pressione arteriosa e bradicardia: segno terminale.
• Se in un trauma cranico si osserva ipotensione, la perdita ematica è da ricercarsi altrove (più spesso nell’addome).

Tipi principali di lesione cranica

Lesione cranica chiusa

Si verifica per colpo con oggetto contundente o impatto contro superficie rigida. Può produrre danni cerebrali anche senza frattura ossea.

Lesione cranica penetrante

Determinata dalla penetrazione di oggetti nel cranio (es. proiettili). Generalmente molto grave e riconoscibile immediatamente.

Fratture del cranio

Due tipi principali:

• Fratture lineari: soluzione di continuità sottile, senza depressione ossea. Indicano trauma violento, ma non necessariamente grave lesione cerebrale. Causano tumefazione “molle” diffusa (diversa dal classico “bozzo a uovo”). Maggiore l’area di gonfiore ⇒ maggiore probabilità di frattura.
• Fratture depresse: porzione di cranio infossata verso il cervello, in genere dovuta a impatto con oggetto piccolo (martello, etc.). Spesso associate a lesione cerebrale e talvolta composte (comunicanti con l'ambiente esterno).

Una frattura può essere:

• Semplice: osso rotto ma cute integra.
• Composta: comunicazione con l’esterno (tramite ferita del cuoio capelluto, orecchio o seni paranasali).

Lesione traumatica cerebrale (danno cerebrale)

Segni e sintomi

• Perdita o compromissione della coscienza;
• Confusione mentale;
• Amnesia retrograda (prima del trauma) o anterograda (dopo il trauma); la durata di entrambe è proporzionale alla gravità del danno.

Nota: la presenza di uno di questi sintomi in qualsiasi momento dopo il trauma indica danno cerebrale. Il deterioramento progressivo dopo alcune ore suggerisce edema o emorragia intracranica.

Gestione e intervento

• Cade da oltre 4 m → sospetta sempre traumi multipli. Caduta sulla testa da oltre 1 m o più di quattro gradini → alta probabilità di lesione cerebrale.
• Controlla il rachide cervicale e la presenza di ferite (vedi cap. 6; vedi cap. 8).
• Paziente incosciente: posizione di coma/recupero salvo sospetto di trauma spinale.
• Valuta la Scala del Coma di Glasgow (GCS) (vedi Tab. 26.3, cap. 26).

GCS < 13 (a 30 min):

• Avvia evacuazione urgente;
• Nulla per bocca;
• No morfina salvo dolore da altre sedi; riportare sempre dose, ora e via di somministrazione nella scheda clinica e sul corpo (avambraccio, torace o fronte).

GCS ≥ 13 → valuta comunque evacuazione se:

• Età > 65 anni;
• Caduta su testa > 1 m o giù > 4 scalini.

GCS ≥ 13 e nessun altro trauma:

• Riposo a letto, solo piccoli sorsi d’acqua;
• Rivalutare ogni 2 ore (GCS, amnesia retro/anterograda con domande mirate).

Evacuazione immediata se (2 h post‑trauma):

• GCS < 15;
• Vomito > 1 episodio;
• Convulsione;
• Amnesia retrograda > 30 min prima del trauma.

GCS = 15 e nessun segno d’allarme:

• Osservazione 24 h con controlli ogni 2–3 h; risvegliare se necessario.
• Chiamare assistenza immediata se compaiono: inattività all’arousal, cefalea intensa, confusione, instabilità posturale, crisi epilettica, incontinenza o deficit motori.

Sindrome post‑commozionale

Comune dopo traumi cranici lievi, prevalente nelle donne e negli anziani. Esordisce durante la ripresa, raggiunge il picco entro 1–2 settimane e regredisce in circa un mese (raro persistere per mesi o anni).

Segni e sintomi

• Cefalea tipo tensiva (vedi cap. 13);
• Capogiri;
• Cambiamenti di personalità (irritabilità, intolleranza al rumore, rabbia incontrollata, sospettosità);
• Disturbi di memoria e concentrazione;
• Insonnia.

Gestione

• Adattare i compiti lavorativi alla capacità residua del paziente;
• Trattare la cefalea secondo le indicazioni (cap. 13);
• Evitare abuso di analgesici (Aspirina® o paracetamolo ≤ 3 giorni/settimana);
• Se i sintomi persistono, consultare un medico.

Appendice – Tabella dei riferimenti incrociati